festival des solutions- page réservée FESTIVAL DES SOLUTIONS NOM DE VOTRE ACTION* 1. Identité du porteur de l'actionje suis ou je représente* un citoyen de Bourgogne-Franche-Comté une association de Bourgogne-Franche-Comté une entreprise de Bourgogne-Franche-Comté une collectivité de Bourgogne-Franche-Comté un établissement scolaire, de l'enseignement supérieur ou de la formation Nom* Prénom Nom Date de naissance* Mois Jour Année Nom de la structure* Responsable légal* Prénom Nom Fonction* Prénom Numéro SIRET* Adresse* Adresse postale code postal Ville Votre site internet 2. Responsable à contacterNom (si différent du porteur de l'action) Prénom Nom Fonction (si différente du responsable légale) Téléphone (portable à privilégier)*Courriel* 3. Votre demandeVous souhaitez (une seule réponse possible)* un financement de votre action de 500 à 2 000€ et un appui à la communication du projet uniquement un appui à la communication de votre action 4. Calendrier (plusieurs choix possibles)lundi 29 juin 2020 lundi 29 juin 2020 Horaires du 29 juin 2020* mardi 30 juin 2020 mardi 30 juin 2020 Horaires du 30 juin 2020* mercredi 1er juillet 2020 mercredi 1er juillet 2020 Horaires du 1er juillet 2020* jeudi 2 juillet 2020 jeudi 2 juillet 2020 Horaires du 2 juillet 2020* vendredi 3 juillet 2020 vendredi 3 juillet 2020 Horaires du 3 juillet 2020* samedi 4 juillet 2020 samedi 4 juillet 2020 Horaires du 4 juillet 2020* dimanche 5 juillet 2020 dimanche 5 juillet 2020 Horaires du 5 juillet 2020* 5. Descriptif de votre actionLocalisation exacte de l'action* Adresse postale Code postal Ville Thématiques abordées (plusieurs choix possibles)*Agriculture, forêtAménagement du territoireBâtiment durableBiodiversité / environnementEconomie circulaireEconomie sociale et solidaireFinancement participatifFormation / enseignementIndustrieTransition énergétique, énergies renouvelablesTransports / mobilitésUsages du numériqueAutrePrécisez* Intitulé de l'action* Description de l'action : merci d'expliquer le format de votre projet, son ou ses objectifs, le ou les contenus abordés, la composition de l'équipe d'accompagnement, l'équipe d'animation, le caractère innovant,... Ces quelques lignes doivent nous permettre de comprendre parfaitement votre action tant sur le fond que sur la forme.*Pouvez-vous synthétiser votre action en 3 phrases ?*Supports disponibles qui peuvent aider à la compréhension de votre événement (dont logo si vous en avez un - limité à 5 fichiers - uniquement jpg ou pdf) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 300 MB, Max. des fichiers : 5. Quel est le public attendu (scolaires, familles, entrepises, collectivités...) et avez-vous une idée du nombre de personnes attendues ?* Portez-vous cette action avec des partenaires (opérationnels, financiers...)* Oui Non Merci de préciser le nom et le type d'apport (ainsi que son montant si apport financier partenarial)* Des réalisations sont-elles prévues à l'issue de l'action (vidéo, reportage photo, article...) ?* Oui Non Si tel est le cas la Région Bourgogne-Franche-comté souhaiterait pouvoir les valoriser sur la plateforme participative à l'issue de ce Festival. En aucun cas la Région ne l'exige. Vous êtes libre d'accepter ou non de les communiquer à la Région. Avez-vous prévu des outils de suivi et d'évaluation de votre action ? pouvez-vous les présenter rapidement ? Quelles mesures envisagez-vous prendre pour réduire l'impact environnemental de votre événement ?* 6. Budget prévisionnel de votre action (merci de télécharger votre fichier - formats de fichiers autorisés : excel, jpg ou pdf)Fichier*Types de fichiers acceptés : xls, xl, jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 300 MB.Quel montant demandez-vous à la Région pour le financement de votre événement ?* 500 € 750 € 1 000 € 1 250 € 1 500 € 1 750 € 2 000 € Si la demande d’un bénéficiaire ne s’inscrit pas dans l’un des paliers précisé ci-dessus, la Région lui versera une subvention basée sur le palier inférieur. 7. Coordonnées bancaires (éléments à télécharger - formats de fichiers autorisés : jpg ou pdf)Fichier Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 300 MB. 8. Données personnellesRGPD* J’accepte la politique de confidentialité.*"En cochant cette case j'accepte que la Région Bourgogne Franche-Comté (et sous-traitant s'il y en a) traite mes données personnelles recueillies dans le présent formulaire pour l'organisation du festival des solutions et la production d'un programme des actions retenues sur le sujet qui sera largement diffusé au niveau régional et national (presse, web, vidéos...). La Région pourra reprendre contact avec vous régulièrement sur cette période sur des sujets en lien avec la thématique et le festival des solutions. Ces données seront conservées 3 ans.Conformément à la loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 et au règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (Règlement Général sur la protection des Données) vous bénéficiez d'un droit d’interrogation, d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition pour motifs légitimes ainsi que du droit de formuler des directives spécifiques et générales concernant la conservation, l’effacement et la communication de ces données. Ces droits peuvent être exercés par courrier à l’adresse suivante : Région Bourgogne-Franche-Comté / Direction de la communication et des relations avec les citoyens, 4 square castan CS 51857 - 25031 BESANÇON CEDEX ou à communication@bourgognefranchecomte.fr . Pour toutes questions relatives à la protection des données personnelles le Délégué à la Protection des Données peut être contacté par voie postale (17 boulevard Trémouille, CS 23502 - 21035 DIJON) ou par voie électronique (dpd@bourgognefranchecomte.fr)."